下面是小编为大家整理的疑似职业病告知书,供大家参考。
附件 3
编号：
疑似职业病告知书
年
月
日 经我机构职业健康检查， 检查结论：
用人单位（ 名 称）：
劳动者（ 姓名 ）
为疑似职业病。
你单位应在
年
月
日 前依法申请职业病诊断。
在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间， 不得解除或者终止与其订立的劳动合同， 并承担疑似职业病病人的诊断、 医学观察期间的费用。
劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断， 或自 行申请职业病诊断。
可受理职业病诊断申请的机构：
用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构 （ 包括用人单位所在地或本人居住地的本县（ 区）、 本县所在市和省的任何职业病诊断机构）。
特此告知。
职业健康检查机构 （ 盖章）
年
月
日
1、 签收人：
用人单位、 劳动者或代理人（ 签名 ）：
身份证号：
年
月
日
2、 送达：
。
备注：
一式四份， 一份安全监督部， 一份用人单位， 一份受检者， 一份医疗机构存档。